JİNEKOLOJİ - IVF
Kadın hastalıkları, kadın üreme organlarının hastalıkları ile ilgilenen tıp dalıdır. Doğum bilimi (Obstetrik) ayrı bir konu olup, Jinekoloji ilmi yalnızca kadınlık organlarının hastalıkları ile ilgilenir. Jinekolojik hastalıklar “tümörler”, “enfeksiyonlar” ve “doğum sonrası bozuklukları” olarak üç ana bölümde incelenir. Bu çeşit rahatsızlıklar, yumurtalıkları, yumurtanın taşındığı fallop tüplerini, rahmin kendisini ve dış kadın üreme organlarını ilgilendirir. Yumurtalıkların 20 civârında selim tümörü ve 30 kadar da kanser çeşidi mevcuttur. Yumurtalık tümörlerinde ameliyatla, yumurtalıkların biri veya her ikisi çıkarılabilir. Fallop tüplerini etkileyen iki önemli hastalık gonore (bel soğukluğu) ve tüberkülozdur. Bu iki hastalıkta tüplerin iç boşluklarının devamlılığı kaybolur ve yumurta, rahime iletilmediğinde kısırlık husûle gelir. Rahim kanserleri, meme kanserinden sonra kadınlarda en fazla rastlanan kanserdir. Rahimde selim tümörlerine de çok rastlanır. Yine rahimde, enfeksiyon hastalıklarından (mikrobik bulaşıcı hastalıklardan) mantar ve bakterilerin yaptığı birçok hastalık görülebilir. Kadının dış cinsiyet uzuvlarının iltihabı, alerjik, tümörlerle ilgili ve yaşlılığa bağlı hastalıkları da jinekoloji konuları içinde önemli yer tutar.
TÜP BEBEK ( MİKROENJEKSİYON )
Tüp bebek yardımcı üreme teknikleri kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuvar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyonun kadın rahmi içine geri verilmesi ilkesine dayanır.
Geçmişte spermin yada embriyonun laparoskopi eşliğinde tüplerin içine verilmesi (GIFT/ZIFT) gibi teknikler uygulanır. Artık modern tıp, yardımcı üreme teknikleri, tüp bebek (IVF) ve mikroenjeksiyonu (ICSI) tercih ediyor.
Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenme şekli olup tüp bebek yönteminde spermler ve yumurtalar bir araya konularak döllenmenin kendiliğinden olması beklenirken mikroenjeksiyon yönteminde her bir yumurtanın içine tek bir sperm mikroskopik kateterler ile enjekte edilir.
TEDAVİNİN AŞAMALARI
GÖRÜŞME
İlk görüşmede IVF doktorunuz sizden detaylı bir sağlık öyküsü alır, daha önce yapılmış tüm tetkik ve tedavilerinizi inceler. Gerekli gördüğü takdirde ek tetkikler isteyebilir, genetik ya da başka bölümlerden konsültasyon isteyebilir. Daha sonra bazal bir ultrason incelemesiyle rahim ve yumurtalıkların durumu hakkında bilgi sahibi olur. Bu inceleme sonunda herhangi bir patoloji saptanırsa buna yönelik tedaviye öncelik verilir. Problemin nedeni anlaşıldıktan sonra doktorunuz tedavinizin planını çizer.
HORMONLARIN BASKILANMASI
IVF programında ilk hedef yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta hücresi elde edebilmek. Bu hedefe ulaşmak ve kontrolü ele alabilmak için vücudun kendi ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz etkilerinin ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla hormonları baskılayıcı ilaçlar kullanılır. GnRH analogları adı verilen ve enjeksiyon ya da burun spreyi olarak kullanılan bu ilaçlar değişik protokollere göre uygulanabilir.
KISA PROTOKOL
GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL
Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.
UZUN PROTOKOL
GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yirmi birinci günü başlanır. Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.
Hangi protokolün size uygun olacağına karar verilir. Planlanan protokol, hangi ilacı ne zaman ve nasıl alacağınız size anlatılır ve yazılı yazılı belge olarak size verilir.
YUMURTALIKLARIN UYARILMASI
Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelerek gelişen foliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14 mm den büyük folikül başına 200 pg/ml östrojen düzeyine ulaşmaktır. Foliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için 5.000 -10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığı dır. Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleştiğinden bunun yapısı son derece önemlidir. hCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır. Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik gebelik oranı %11.8’dir. Endometrial kalınlığın 14 mm’den fazla olması da olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı artmaktadır.
YUMURTA TOPLAMA
OPU vajinal ultrasonografi ile oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleşmektedir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtüler ile örtündükten ve vajina temizliği yapıldıktan sonra lokal anestezi vajinaya uygulanır ve ardından vajinal ultrasonografi ile başlanır. Vajinal ultrasonografi probu üzerinde bulunan, kılavuz içinde geçirilen bir iğne ile overlere ulaşılır. Her bir folikül çine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımı ile boşaltılır. Alınan sıvı hemen laboratuvara yollanarak yumurta içerip içermediği mikroskop altında incelenir, eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer folikülden yumurta elde edilemez ise aynı iğne içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır ve içinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller aspire edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtanın aspire edilmesi yaklaşık 15-30 dakika sürer. İşlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır. Lokal anesteziyi tolere edemeyen, ya da yumurtalıkların ve/veya foliküllerin özel durumu nedeni ile işlemin teknik olarak zor geçeceği düşünülen vakalarda genel anestezi tercih edilebilir. Bazen folikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinde yumurta hücresi çıkmaz. Boş folikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli nedenlerinden biri hatanın hCG yaptırmak ve 24 saat sonra OPU işlemini diğer yumurtalıkta tekrarlamaktır. OPU işlemi sırasında aspire edilen folikül içeriği hemen laboratuvara gönderilir. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak inkübatöre kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 C, karbondioksit oranını da %5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale gelmektedir. KOH sonrası çapı 18-22 mm arasında olan foliküllerin yaklaşık %80’inden döllenmeye uygun yumurta elde edilebilmektedir.
FERTİLİZASYON ( DÖLLENME )
Kadından oositlerin (yumurta) toplandığı esnada erkek de sperm verir. Sperm alınması için en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunmayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm alınır. Elde edilen meni özel bir kap içerisine alınır ve likefiye olması(sıvılaşması) beklenir. Likefiye olan meni , sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir. Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır. İncelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlanması iki nedenden dolayı önemlidir. Bunlardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri, temizlemek, ikincisi ise bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperaktif olmasını sağlamaktır. Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra fertilizasyon işlemine geçilir. Spermler ve yumurtalar bir arada bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir. İşlemden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı ikiye çıkmıştır. Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmalaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanlarından belirli sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.
EMBRİYO TRANSFERİ
Embriyolar iki hücreli aşamadan blastokist aşamasına kadar herhangi bir dönemde transfer edilebilme ile beraber, en sık tercih edilen transfer zamanı 4-8 hücreli aşamadır. Embriyolar bu aşamaya genellikle iki veya üçüncü günde oluşmaktadırlar. Embriyo transferi iki-altıncı günler arasında yapılabilir.
Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik gebelik oranları arasında direkt bir ilişki mevcuttur. En iyi klinik sonuçlar 2-4 embriyonun transfer edilmesi ile alınmaktadır. İkiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça yükselmektedir; ancak bu risk artan kadın yaşı ile birlikte azalmaktadır. Çoğul gebeliklerin komplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması nedeniyle pek çok ülkede transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanması yoluna gidilmektedir. İkiden fazla sayıda embriyo ancak 37 yaşından büyük ve daha önceki IVF/ICSI denemelerinin başarısız olduğu hastalarda yapılmaktadır. Günümüzde 35 yaşından genç her hasta sadece bir tane blastokist transfer edilmesi önerilmektedir.embriyo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takıldıktan sonra steril serum fizyolojik ile temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvıları ile rahim ağzı temizlenir. Embriyolog transfer edilecek embriyolar kateter içinde laboratuvardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason eşliğinde embriyoları rahim içine bırakır.
Embriyo transferi işlemi ağırlıklı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez. İşlem sonrası endometriumu desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer gebelik oluşursa 10. Haftaya kadar devam eder. Gebelik oluşmayıp adet kanamasının olduğu durumlarda ise kanamanın başlamasıyla birlikte tedavi kesilir. Embriyo transferi sonrası 12. günde gebelik testi için çağrılır.
GEBELİK TESTİ
İlk önce idrarda daha sonra ise kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır. Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar verilir. Testi pozitif olanlar iki gün sonra yeniden kanda gebelik testi için çağrılır. İki testin sonuçları arasında ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı olup olmadığına karar verilir. Sağlıklı bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat artmalıdır. Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır.
Beta-hCG nin beklenenden daha farklı artışları ise, ektopik gebeliği(dış gebelik) düşündüren bulgulardan biridir. 12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar klinik gebelik olarak kabul edilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağrılır. Bu ilk ultrasonda rahim içindeki gebelik kesesinin olup olmadığı ve eğer kese var ise kaç tane kese olduğu araştırılır. İkiz, üçüz yada daha fazla sayıda fetus bu ilk ultrasonda görülebilir.
ÖZEL UYGULAMALAR
CERRAHİ SPERM ARAMA ( PESA, PTSA, TESE )
Erkeğin menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı azospermi olgularında kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm aranır (PESA).
Tıkanmanın olmadığı durumlarda ise problem daha karışıktır. Bu durumlarda erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir. Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. Parça iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE). Bu teknikle hastaların yaklaşık %60’ında sperm bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranları biraz daha düşüktür.
DESTEKLİ YUVALAMA
Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarısından fazlasında embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embriyonun rahime yerleşme safhasındadır. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır. İlk olarak embriyo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellucida) yırtarak endometrium olarak adlandırılan rahim içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.
Gebeliğin olmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarı çıkmaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşmesi olduğu kabul edilmektedir. Bu problemi çözmek için embriyoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yöntemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmaktadır.
PREİMPLANTASYON GENETİK TANI ( PGT )
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıkları olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş interfil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemi olup bu yöntemle çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. IVF’de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde %43.1’lik gibi yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanmadı sebebi ile ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir.
BLASTOKİST TRANSFERİ
Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başladı. Buna blastokist transferi adı verilir. Embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.
Blastokist Transferlerinin Avantajları Şunlardır:
EMBRİYO DONDURMA
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde büyük önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlar. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymaz. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir. Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) düzenlendikten sonra soğutulması ve -196 C sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da kriyoprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamının içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok dikkatli yapılır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları %15-25 arasında değişir. Aynı siklusda gebelik elde edilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olur. Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilir.
TEDAVİ SIRASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR
Tedavinin İptal Edilmesi:
Hastaların tedaviye beklenen yanıtı vermemesi, yeterli sayıda folikül gelişmemesi gibi nedenlerle tedavi iptal edilebilir.
Yumurta Bulunamaması:
Özellikle yaşı ileri ve yumurtalık rezervi düşük kadınlarda folliküller yeterli büyüklüğe ulaşmasına karşın aspirasyon sırasında hiç yumurta bulunamayabilir.
Döllenmenin Olmaması:
Yumurta ve spermler normal olmasına karşın bazı yumurtalarda döllenme gerçekleşmeyebilir. Döllenme oranı %70 civarındadır.
Transfer Zorluğu:
Bazı durumlarda kadının genital organlarının anatomik yapısı nedeniyle transfer çok zor olabilir. Bu gibi durumlarda gebelik şansı düşmektedir.
Sperm Bulunamaması:
TESE uygulanan hastaların %40’ında sperm bulunamaz ve tedavi iptal edilmek zorunda kalınır.
Gebelik Testi Öncesi Kanama:
Test gününden önce kanaması olanlarda gebelik şansı düşmekle birlikte gebelik olmadığı anlamına gelmez.
OVARİAN HİPERSTİMÜLASYON ( OHSS )
Yumurtalıkların tedaviye aşırı cevap vermesi ve karın boşluğu ile diğer vücut boşluklarında sıvı toplanması ile ortaya çıkan bir tablo olup şiddetli durumlarda hastanede yatarak tedavi gerekli olabilir. OHSS açısından riskli olan kişilerde embriyo transferi ertelenip embriyolar dondurulabilir.
GEBELİK ORANLARI
Yardımcı üreme tekniklerinde gebelik oranları hasta yaşı, infertilite süresi infertilite nedeni, yumurta sayısı gibi pek çok değişkene bağlıdır. Bunlardan en önemlisi kadının yaşıdır. İlerleyen yaşla birlikte gebelik oranlarında da düşme görülür.Genel olarak gebelik oranı % 50 civarındadır. Yaşı 30’un altında olan hastalarda bu oran %60’lara kadar çıkarken, yaşın 40 ve üzerinde olduğu durumlarda %15’ler düzeyine indiği gözlenmiştir. İleri yaş sadece gebelik oranlarını etkilemez. Bu hasta grubunda gebelik elde edilse bile, bu gebeliğin bir düşükle sonuçlanma olasılığı genç yaştaki hasta grubuna göre daha yüksek olur.
KISIRLIK
Azospermi
Menide sperm hücresi bulunmamasına azospermi denmektedir. Bu başlıca 2 sebepten kaynaklanabilir:
1.Obstrüktif tip; yani sperm testiste üretiliyor ancak kanallar tıkalı olduğu için dışarı atılmıyor
2. Sperm üretim yokluğu; bu problem spermin az veya hiç üretilmemesi arasında bir yelpazede değişir.
Sebepleri arasında en sık obstrüktif tipte kistik fibrozis, enfeksiyon ve ameliyat komplikasyonu olabilir. Sperm üretim azlığının bir kısmı genetiktir, Kleinfelter sendromu, Y kromozom delesyonları örnek verilebilir. Bu konuya erkek kısırlığı bölümünde değinilmiştir.
Menide sperm bulunamadığı durumlarda cerrahi yollarla testis içinden sperm elde edilebilir. Sperm bulmak için değişik yöntemler kullanılabilir. Testiste sperm üretiminin varlığı, uygulanan testlerle belirlenmişse, TESA tekniği, yani iğne ile testisten sperm aspirasyonu uygulanmaktadır. Testiste sperm üretiminin gerçekleşip gerçekleşmediği net olarak teşhis edilemedi ise mikrocerrahi yöntemi ile Mikrodiseksiyon Testiküler Sperm Ekstraksiyonu(Mikro TESE) ile sperm elde edilebilir.
MİKRODİSEKSİYON TESTİKÜLER SPERM EKSTRAKSİYONU ( MİKRO TESE )
Mikro TESE yöntemi mikrocerrahi gerektiren bir tekniktir. Cerrahın daha önce bu konuda deneyim sahibi olması işlemin başarısını artıracaktır.
Mikroskobunun 30 kat büyütme avantajından yararlanılarak sperm üretiminin gerçekleştirildiği tubulus adı verilen ince borucuklar ameliyat mikroskobu altında büyütülür ve büyük opak beyazımsı tübüller ayırt edilir.Bu tübüller daha fazla spermatogenik olarak aktif germ hücreleri icermektedir. Sperm bulunma olasılığı yüksek olan bu tübüller ürolog tarafından alınır. Bu tübül embriyolog tarafından parçalanır, tübül içindeki spermlerin dışarıya çıkması sağlanır ve daha büyük büyütmeli (200-400 kat) bir mikroskop altında sperm aranır. Eğer alınan tübül sperm içeriyorsa , sperm elde etmek amacıyla hazırlanır. Hazırlanan spermler mikroenjeksiyon uygulanan mikroskopta ICSI uygulamak amacıyla toplanır.
Türkçe 
English 
العربية 
French 